Seguros colectivos

Una modalidad de seguros que conviene conocer es la de los seguros colectivos de gastos médicos mayores. Este tipo de seguros son ofrecidos por muchas empresas para algunos o todos sus trabajadores como parte de sus prestaciones.

Adicionalmente al salario, la mayoría de las empresas, con la finalidad de cuidar a sus empleados, ofrecen diferentes prestaciones que pueden ser en dinero o especie.

Las prestaciones más comunes son las aportaciones a la seguridad social, las primas por antigüedad, bonos por buen desempeño, vacaciones adicionales a las marcadas por ley, entre otras.

Asimismo, algunas empresas ofrecen a sus trabajadores la afiliación y cobertura de los denominados seguros colectivos.

¿Qué son los seguros colectivos?
Éstos son modalidades que ofrecen las aseguradoras tanto a empresas como a agrupaciones independientes de personas que desean contratar un sistema de cobertura común para todos y que, al mismo tiempo, sea individual.

Esto quiere decir que se contrata un seguro que tiene las mismas características para un grupo de personas, pero que cubre a cada una de ellas, en caso necesario.

Estos seguros tienen la ventaja de ser más baratos para la empresa que los contrata, al tiempo que ofrecen al trabajador los mismos beneficios que un seguro individual, sin la necesidad de someterse a exámenes previos ni trámites demasiado largos.

Seguros de gastos médicos mayores
El tipo de seguro colectivo que con mayor frecuencia otorgan las empresas a sus trabajadores es el seguro de gastos médicos mayores. En este tipo de seguro, se adquiere una prima para amparar los gastos médicos de un grupo de empleados de una misma empresa.

Sus características son:

• Cobertura individual o por familia. El seguro puede cubrir solamente al trabajador; también puede cubrirlo a él y a sus familiares dependientes (cónyuge e hijos solteros menores de veinticinco años).
• Monto. La empresa determina el monto máximo que se cubre. Si se rebasa dicha cantidad, se tiene la opción de que el trabajador absorba los gastos adicionales.
• Territorio de cobertura. Pueden cubrir gastos médicos en territorio nacional o en el extranjero. Esta característica dependerá de la póliza contratada por la empresa. Por lo general, la cobertura en el extranjero se ofrece a trabajadores cuya labor cotidiana implica viajes internacionales frecuentes.
• Tipo de procedimientos contemplados. Cubren gastos médicos por accidentes de trabajo y viales, así como operaciones quirúrgicas necesarias (no estéticas) urgentes o planeadas, que estén contempladas en el monto estipulado en la póliza.
• Cobertura a los beneficiarios adicionales. Dependiendo del tipo de cobertura, pueden amparar los gastos por parto del cónyuge y posibles complicaciones; así como procedimientos médicos de urgencia o planeados.
• Deducibles y coaseguros. Al igual que si se tratara de un seguro contratado de forma individual, en caso de usar el seguro, el asegurado deberá cubrir las cuotas de deducible y coaseguro (algunas aseguradoras exentan de este pago a los casos de accidente).
• Convenio con redes de hospitales y médicos. Cada seguro colectivo tiene una lista de hospitales y médicos que forman parte de su plan de cobertura. En muchos casos, la aseguradora permitirá al asegurado atenderse en la institución médica que elija; sin embargo, podrá establecer cuotas adicionales para estos casos.
• Gastos cubiertos. Entre los gastos que cubren la mayoría de los seguros colectivos están:
  • Honorarios de médicos y cirujanos
  • Anestesia y honorarios de anestesiólogo
  • Cuarto (estándar) y alimentos
  • Gastos de sala de operaciones, recuperaciones y curaciones
  • Enfermería
  • Ambulancia
  • Terapia intensiva
  • Medicamentos fuera del hospital prescritos por el médico tratante
  • Análisis de laboratorio
  • Estudios de gabinete
  • Prótesis
  • Aparatos ortopédicos
Nota: la cobertura puede variar dependiendo del contrato y lo contenido en éste. Es importante conocer con exactitud el contrato específico.


• Pago de reclamaciones. De acuerdo con lo estipulado en el contrato, las compañías que ofrecen seguros colectivos, manejan dos tipos principales para el pago de reclamaciones: pago directo (la aseguradora absorbe los gastos desde el principio y realiza los pagos directamente a los hospitales y médicos) y reembolso (el asegurado paga los gastos y, posteriormente, al presentar las facturas correspondientes, la compañía le da un cheque o depósito bancario).

Te recomendamos informarte en tu empresa si existe la posibilidad de dicha prestación y, en caso afirmativo, estar al tanto de todas las características de la póliza.

Asimismo, en caso de contar con un negocio propio o ser parte de una sociedad con más de cinco miembros, puedes contemplar la posibilidad de contratar un seguro colectivo de gastos médicos mayores como una opción más económica que los seguros individuales.

Referencia bibliográfica:
Basulto, Hilda. Nuevo diccionario de términos comerciales y financieros. Editorial Diana: México, 2008.